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庄辉院士：关于阻断乙肝母婴传播的几个疑问（二）

问题：于妊娠晚期才给予HBV DNA高水平的孕妇抗病毒药物，对阻断宫内感染是否有效？

解答：（1）据推测，发生HBV宫内感染可能有2种机制 （至今未证实）：①通过精子细胞和卵子细胞传播。在这种情况下，即使是怀孕后立即给予抗病毒药物，也不能阻断HBV传播；②孕妇因患某种疾病，胎盘通透性增加，孕妇体内的HBV通过胎盘进入胎儿体内。在正常情况下，HBV不可能通过正常胎盘进入婴儿体内（我国虽有人报告，通过对水囊引产的胎盘检测发现，在胎盘组织中检测到HBV，但不能排除是由于水囊引产破环了正常的胎盘组织所致，故该研究受到置疑，其他学者也未证实）。在此种情况下，即使孕早期给予抗病毒药物也难以阻断HBV宫内感染，因为现有的抗病毒药物并不能彻底消灭HBV，而只是抑制HBV复制，低水平HBV仍可通过异常的胎盘进入胎儿体内引发感染。这与胎儿出生时即围生 (产) 期传播是不同的，新生儿出生后立即用乙肝疫苗和HBIG联合免疫，由母亲血液进入新生儿体内的少量HBV，可被HBIG和随后由乙肝疫苗产生的抗-HBs中和，从而阻断围生 (产) 期HBV母婴传播。

有报道孕早期（0-12周）宫内感染罕见，可能与NTCP受体在胎儿发育过程中的表达有关。有研究报告，NTCP在胎肝的表达水平低于成年人肝脏（请见J Hepatol, 2005, 43(3):472-477）

（2）HBV母婴传播主要是围生 (产) 期传播，宫内传播的发生率很低，理由是：①我国2014年全国乙肝血清流行病学调查 (共调查31713人，样本量够大) 表明，5岁以下儿童HBsAg流行率为0.32%。2014年以前，我国大部分地区的新生儿是单用乙肝疫苗免疫，一些大城市的新生儿用乙肝疫苗和HBIG联合免疫，绝少数孕妇接受抗病毒药物预防HBV母婴传播。在这种情况下，5岁以下儿童的HBsAg流行率降至0.32%，说明HBV宫内感染发生率很低，因为单用乙肝疫苗或乙肝疫苗和HBIG联合免疫不可能阻断HBV宫内传播；②世界卫生组织 (WHO) 提出，用乙肝疫苗或乙肝疫苗和HBIG联合免疫策略，至2030年儿童HBsAg流行率将降至0.1%，这也说明发生HBV宫内感染风险很低，否则儿童HBsAg流行率很难达到如此低的水平；③国内外多项关于妊娠晚期抗病毒预防的研究报告中，试验组 (即服药组) HBV母婴传播率均为零，再次说明HBV宫内感染的发生率很低，于妊娠晚期对HBV DNA高水平的孕妇给予抗病毒药物，并不会增加宫内感染的发生率。

（3）一些研究表明，妊娠中期和晚期给予孕妇抗病毒药物，母婴传播发生率均为零。这一方面提示HBV宫内感染发生率很低；另一方面也说明，妊娠晚期给予孕妇抗病毒药物，其阻断HBV母婴传播的效果与妊娠早中期给药是一致的。

因此，各国慢性乙肝防治指南 (除中国指南稍早外) 均建议在孕晚期给药。