中国是乙肝等肝脏疾病高发的大国。因此，对于肝病检测中常用的检验项目——丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬氨酸氨基转移酶（AST），不仅医务工作者烂熟于心，就连普通人也大都耳熟能详。如果拿到轻微偏高的转氨酶化验单，被检者往往都会很担心，如临大敌一般。
但是，假如你分别在两家医院进行转氨酶检测，拿到报告后一瞧，有一家的结果明显偏高，而另一家却完全正常。这是怎么回事？且看一篇来自Clinical Chemistry杂志的案例报道。
“淘气”的AST
一位怀孕32周的孕妇，因右上腹疼痛去一家当地医院就诊。经超声检查，无异常发现；而该院检测的肝功结果中，除AST显著偏高、达到336 U/L（参考区间14-36 U/L）外，其余如ALT、GGT和ALP等都完全正常。一周后，该孕妇仍感腹痛。再次检测，AST依然很高（311 U/L）。但是，血样被送到一家地区级参比实验室检测时，AST结果却只有17 U/L，完全正常！在其他项目上，两家实验室的检查结果比较接近。
该孕妇随后在地区级实验室多次检测，AST都稳定在参考区间内（16 U/L, 15 U/L和25 U/L）；而当她换到当地医院检测时，AST却又是 “居高不下”（312 U/L，309 U/L和294 U/L）。同时，超声检查仍是未见肝脏、胆囊和胰腺等存在异常。其他肝功结果和病毒性肝炎标志物始终无异常发现。
通过剖宫产顺利产下一名婴儿后，该患者的腹痛症状消失。但是在当地医院检测时AST依旧明显偏高，而换到地区级实验室检测，结果依然正常。血样被送到两家国家级参比实验室检测，同样得到了迥异的结果：一家结果明显偏高，达243 U/L；而另一家却是偏低的，仅为8 U/L。更为蹊跷的是，这两家国家级实验室使用的是同一型号的生化仪，采用的AST检测试剂盒也是来自同一诊断厂商。
到底是谁错了
在大多数肝脏疾病中，ALT的升高幅度往往要比AST的大。但是在肝硬化、酒精性肝炎、肌肉损伤和心肌梗死等情形下，AST会明显升高，而ALT仅轻微升高甚至正常。这名患者除AST升高外并无其他异常表现，因此，无法用以上病理情形来解释。怀疑的目光自然聚焦到AST检测上，尤其是该孕妇的AST在不同实验室的结果“一个在天上，一个在地下”。
经过调查发现，得到高值AST的当地医院和一家国家级参比实验室采用的检测试剂中，添加有磷酸吡哆醛；而始终得到低值AST的地区级参比实验室和另一家国家级参比实验室所用的试剂中，并未添加磷酸吡哆醛。
隐形的翅膀
磷酸吡哆醛是维生素B6在人体内的一种活化形式。当ALT和AST发挥催化作用时，需要磷酸吡哆醛作为辅酶参与其中。只有存在足量的磷酸吡哆醛，这两种酶才能完全“释放”出催化活性。可以说，磷酸吡哆醛给这两种酶插上了一双翅膀，使它们可以“飞”得更高。
因此，国际临床化学联合会（IFCC）曾建议，在检测ALT和AST时，反应体系中应添加过量的磷酸吡哆醛，以完全地展现出这两种酶的催化活性，并消除可能存在的结果不一致。但遗憾的是，这一标准化建议并未被各个诊断厂商完全采纳，即便是来自同一厂商的转氨酶检测试剂盒，也会存在添加与不添加的差别，这就导致了使用来自同一厂商的AST检测试剂盒的两家实验室得出迥异的结果。
长期酗酒者、口服避孕药的女性以及孕妇是易缺乏维生素B6的人群，对其换用不同的AST/ALT检测体系，或是补充维生素B6后再次检测，很可能会得到前后不一的结果。
第二个“肇事者”
对该孕妇的血样进行液相色谱-质谱检测，结果发现她确实缺乏维生素B6（可能是之前的妊娠剧吐导致）。那么该案例仅是由于AST检测试剂中有无磷酸吡哆醛导致的？
前面说到，IFCC建议AST检测试剂中应当添加磷酸吡哆醛。对于缺乏维生素B6的该患者来说，采用添加了磷酸吡哆醛的试剂测出的高值AST才是更“准确”的。可是，导致该孕妇AST升高的病理原因一直未找到。此外，其ALT在添加磷酸吡哆醛后的检测结果仅比未添加时高20%，而AST却升高了1690倍，这表明应该还有其他因素干扰AST结果。
无症状的单纯AST升高可能的原因是巨酶。巨酶一般是酶与免疫球蛋白形成的复合物，其分子量巨大，与正常的酶相比，巨酶在血液中的清除率偏低，因此会导致检出的酶浓度反常偏高。
巨酶的识别可以使用聚乙二醇（PEG）沉淀法。在血清中加入聚乙二醇溶液（一般用PEG 6000），混匀离心后再检测上清液中酶的浓度。如果有巨酶的存在，上清液中酶的浓度会显著小于原血清中的浓度。对该孕妇血样进行巨AST检测，未经PEG处理前，血清中的AST浓度为243 U/L；而经过PEG沉淀后，AST浓度仅为46 U/L。结果表明，该孕妇的血清中确实存在巨AST。
教训与反思
对该孕妇AST异常结果的排查真可谓是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。造成这种局面的原因，除了患者本身情况较为特殊、复杂外，很重要的一点是由于不同诊断厂商“各自为政”。这种情况使得患者的AST结果呈现“时而偏高、时而正常”的假象，严重误导了临床医生的判断。假如上述四家实验室使用的都是添加了磷酸吡哆醛的AST检测试剂，那么该患者的AST就会始终呈现异常升高的结果，也就能更早地鉴别出存在巨AST干扰。这样的话可以免去多次不必要的肝功检测以及超声检查等，也能减少患者无谓的心理负担。
这个案例提醒我们，当遇到某一检验项目明显异常、呈现“鹤立鸡群”的态势，且难以用患者的临床表现进行解释时，应尽早寻找可能的干扰因素，而不是一味的复查该项目。及时排查干扰因素有助于减轻患者负担，节约医疗资源。当然，这有赖于临床医生与检验人员的密切沟通与协作。
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