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如何预防化疗引起的 HBV 再激活?

任何原因引起的免疫抑制可以导致免疫控制的丧失，引起 HBV 的再激活，从而导致一系列的后果，从亚临床的 HBV DNA 增加到黄疸甚至引起暴发性和/或致死性的肝衰。HBV 再激活常见于肿瘤化疗。

《2015 年中国慢性乙型肝炎防治指南》中指出，慢性 HBV 感染者在接受肿瘤化疗(包括新型分子靶向药物治疗)或免疫抑制治疗过程中，约 20%～50% 的患者可出现不同程度的乙型肝炎再激活，亦有文献报道高达 60% 的肿瘤患者在接受化疗时会发生 HBV 再激活，其中以淋巴瘤患者的 HBV 再激活率高，必须引起高度重视。

HBV 再激活的定义

对于 HBV 再激活定义尚未统一。美国肝病学会(AASLD)在 2009 年更新的慢性乙型肝炎指南中将 HBV 再激活定义为「非活动性 HBV 携带者或 HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性者再次出现活动性肝脏炎症坏死」。2012 年日本学者建议定义 HBV 再激活为：

1. 对于 HBsAg 阳性患者，将 HBV 再激活定义为 HBV DNA 超过基线水平 10 倍;

2. 乙型肝炎 e 抗原(HBeAg)阴性患者血清 HBeAg 转阳;

3. 对于 HBsAg 阴性患者，HBV 再激活则定义为血清 HBsAg 转阳;

4. 对于基线 HBV DNA 不可测的患者，HBV 再激活的定义为血清 HBV DNA 可测到。

可导致 HBV 再激活的抗肿瘤药物

目前目前已知可能导致 HBV 再激活的抗肿瘤药物主要有：

1. 类固醇：氢化泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙;

2. 蒽环类：多柔比星、表柔比星、柔红霉素;

3. 抗肿瘤代谢剂：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、吉西他滨、巯嘌呤、甲氨蝶呤、硫鸟嘌呤 ;

4. 烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥、异环磷酰胺、洛莫司汀;

5. 长春花生物碱：长春新碱、长春碱;

6. 紫杉类：紫杉醇、多烯紫杉醇;

7. 铂类：顺铂、卡铂;

8. 抗生素类：丝裂霉素、博来霉素、放线菌素 D ;

9. 其他细胞毒药物：依托泊苷、甲基苄肼、达卡巴嗪、氟达挖滨;

10. 单克隆抗体：单克隆抗体;

11. 酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼;

12. 免疫调节剂：沙利度胺、干扰素;

13. mTOR 抑制剂：依维莫司。

HBV 再激活的预防

我国成人曾感染过 HBV 的比例较高，因此在肿瘤患者接受化疗、免疫抑制剂或免疫调节治疗前，均应常规筛查 HBsAg 和抗 HBc。

HBsAg 阳性的患者必须接受预防性抗病毒治疗，建议选用强效低耐药的核苷/核苷酸类似物进行预防治疗，预防治疗必须贯穿整个免疫抑制的过程，并且在免疫抑制治疗停止后继续维持 6~12 个月，并在抗病毒治疗结束后对患者进行长期的随访和监测以确保没有肝炎的活动。

有 HBV 感染证据的患者，即抗 HBc 阳性，伴或不伴抗-HBs 阳性者，推荐在化疗和免疫抑制治疗中及治疗后进行定期的 HBV 相关指标检测。

NCCN 指南对淋巴瘤合并 HBV 患者明确建议在化疗期间采用 PCR 法每月检测 1 次 HBV DNA，而化疗结束后每 3 个月检测 1 次 HBV DNA。日本专家建议对 HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性的淋巴瘤患者每月检测 1 次 HBV DNA ，每月至少检测 1 次 ALT、AST，并监测至化疗结束后至少 1 年。

对于接受化疗或免疫抑制治疗的患者必须遵循美国肝脏病协会(AASLD)和亚太肝脏病协会(APASL)的指南(如下图)。