【胆道出血简介】简介
胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%～33%。
胆道出血基本知识
是否属于医保：医保疾病
别名： 血胆症
发病部位： 胆 肝
传染性：暂无相关资料
多发人群：暂无相关资料
相关症状： 寒战 出血倾向 右上腹痛 便血 腹痛
并发疾病： 黄疸
胆道出血诊疗知识
就诊科室： 肝胆外科
治疗费用： 暂无相关资料
治愈率：暂无相关资料
治疗方法： 暂无相关资料
相关检查： 血常规 内镜检查 CT检查 核磁共振成像(MRI) 胆道造影 相关手术： 肝动脉结扎术 胆总管切开探查术 胆囊切除术 常用药品： 当飞利肝宁胶囊 复方金钱草颗粒 裸花紫珠片
【胆道出血简介】哪些症状
症状
病因不同，致病到发病的时间间隔各有差异。如肝动脉瘤破裂的患者，动脉瘤破裂后很快出现胆道出血。损伤引起的胆道出血，受伤至发病的时间约1天～2年，一般为4周。
疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。Granl等报告一组病例，有胆绞痛者80%，大出血63%，黄疸55%。①疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血;有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。③黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定。由于胆总管阻塞，胆囊可肿大。此外，胆道感染或胆道内血肿继发感染时，尚有寒战、发热及肝肿大等症状。临床观察还发现，胆道出血有周期性反复发作的特点，每周期的间歇期一般5～14天，症状反复发作，持续时间长者达36年。
根据典型的症状，结合有腹部外伤史、肝手术及肝胆疾病等病史，一般来说诊断不会有困难。然而文献中报告，本病术前能够确诊者很少。一般是经过一次至数次手术后始得诊断。据认为，本病误诊的原因是多方面的：①对本病认识不足。②在分析病情时忽视了外伤史，或认为外伤史与胃肠道出血无关系。③胃肠道出血时经常考虑为溃疡病所致，为确定有无溃疡，常反复作GI检查，因而延误了诊断;GI检查阴性时，则误认为是应激性溃疡;出现黄疸时，则又误认为是大量输血引起的血清性肝炎或溶血所致。④有手术史者，使情况进一步复杂化，如易误认为术后应激性溃疡，维生素K缺乏引起的出血倾向，或胃肠道损伤等。⑤本病出血量有一定限制，而且有较长时间的间期，也是易延误诊断的一个原因。
【胆道出血简介】应该做哪些检查
血常规有白细胞升高，中性多核白细胞增高。如为大量出血血红蛋白降低。肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高，部分病人血清胆红素增高，1min胆红素显著升高，提示阻塞性黄疸。
为明确诊断，根据病情可选用下列辅助检查：
1.X线造影检查
(1)选择性血管造影：选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影是了解胆道出血有价值的诊断和定位方法。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖，为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据，近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的选诊断方法。如在选择性血管造影快速摄片后，再行数字减影血管造影(DSA)显示血管结构更清楚，可进一步提高病变检出率。
近年来有学者推行术中肝动脉造影，用于术中探查一般难于确定的病灶定位。通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径2mm聚乙烯导管到肝固有动脉，注入造影剂50%泛影葡胺20ml，注入10ml开始拍片，摄影时间需2.5～3min。根据造影结果所发现的病理改变选择术式，达到止血和处理原发病灶的目的。
Whelan提出当胆道出血起源于门静脉分支时，经脾穿刺行门静脉造影才能显示病灶部位。
(2)胆道造影：口服胆囊造影、静脉胆道造影、术中胆道造影、术后T管造影、PTC、ERCP等如能显示造影剂与肝内血肿、动脉瘤或肝腔隙相通;发现血凝块堵塞肝胆管充盈缺损;肝胆管有狭窄、囊性扩张、结石或肿瘤等，有助于胆道出血的定位诊断。
(3)钡餐检查：部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹，常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血。
2.内镜检查
经纤维十二指肠内镜检查，如能见到血液从Vater壶腹流出即可确诊为胆道出血。但因胆道出血常呈周期性发作，发作间歇期不能看到活动性出血，故内镜检查应在出血期进行。Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查，因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血。
胆管无急性炎症时，可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损、造影剂与肝内血肿、动脉瘤或其他腔隙相通，从而获得胆道出血的定位诊断。
3.超声显像
B超显像仅用于寻找胆道出血的原因，如肝内血肿、脓肿、良性或恶性肿瘤、胆管有无扩张等。其优点在于方便易行、无损伤性、可反复测试。
4.CT扫描和磁共振成像(MRI)
胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82.4%，对肝胆管及胆囊病变均为66.7%;定性诊断正确率胆管疾病为70.6%，胆囊疾病为66.7%，肝胆管病变为55.6%。CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助。
5.核素显像
Whelan认为核素(核素99mTc)肝胆显像能显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症，对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值。
6.剖腹探查
经上述方法均不能确定胆道出血的部位时，剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查胆道。
多数胆道出血的患者在肝门区扪及肝动脉连续性震颤，这是由于肝动脉管腔因狭窄、扭曲、受压、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的缘故。震颤显著处即肝动脉与胆管沟通病变所在处，沿受累血管向上、下传导。
探查肝脏对诊断出血的部位和判断病变的类型很有帮助。注意肝表面有无结石结节、血肿、脓肿及腔隙，肝膈间有无粘连，是否有扩张的胆管及局限性纤维化病灶。对可疑的深部病灶可试行穿刺。如抽出坏死组织的碎片、陈旧血液、脓液，或混有胆汁，该腔隙可能是胆道出血的病灶。如胆囊有明显急性炎症，甚至坏疽，出血可能来自胆囊。有时肝内胆道出血时，胆囊内可充满血液和凝块。因此诊断胆囊出血时需注意探查，认真鉴别，防止遗漏肝内病变。
胆总管切开探查是术中诊断胆道出血简单有效的方法。切口应靠近肝门，要有足够的长度，以便观察左、右肝管和尾叶开口。先迅速取尽胆道内残留的血液、凝块和坏死组织，先探查肝外胆管内有无胆石、蛔虫，管壁有无溃疡、肝外胆管有无与血管沟通的病灶。再观察双肝管口和尾叶口有无血液流出。或用细纱布条、金属探条探测肝内出血的病灶。如出血已停止，可分别置塑料管于双侧肝管，冲洗或吸净洗液后，按摩肝脏诱发出血。必要时尚可行术中胆道造影、术中肝动脉造影、术中B超探测、胆道镜等协助寻找出血病灶。
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