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从“三个结构”看“医药分开”试点

岁末将至，京城又传医改新消息：继友谊医院和朝阳医院后，三家专科特色突出的同仁医院、积水潭医院和天坛医院也成为改革试点医院，试点医药分开。据报道，这些医院的改革至少有如下几个特点。先，取消药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品实行进价销售;设医事服务费，并分级定价;同时，通过高值耗材招标采购，降低这部分的“水分”，使医院“药钱挣不到了，只能挣服务费”。其次，改革医疗保险付费方式，开展医保总额预付和按病种分组付费试点。第三，增加了服务量。第四，同步进行法人治理运行机制改革试点，实行与绩效考核结果挂钩的收入分配制度。总之，这是一个综合性的改革。我们对其成功充满期待。

这些改革举措显然都是直接针对“看病贵、看病难”的症结，但又涉及管理体制和运行机制，从而会调节“游戏”参与各方(尤其是医疗服务提供者)的行为和利益，其作用和效果的显现及评判需要假以时日。然而，当下可以表达对它的预期，或提出观察的视角。这里，我们从三个“结构”来做一番讨论。这三个结构是指：就医的服务或资源消耗的费用(或成本)结构，医院的收入结构和就医的流向结构。

就医成本结构

我国药品消费在新医改前的2008年为6202.4亿元，其中，门诊、住院和零售药品费所占的比例分别为49.9%、34.7%和24.4%;药品费占卫生总费用的比例为41.56%。到2011年，药品消费总额达到9684.2亿元，三类药品费的比例分别为38.5%、35.8%和25.7%;占卫生总费用的比例为38.38%。总体的趋势是：增加较快，3年增加了3481.8亿元(按名义价)，年平均增长18.7%;门诊和零售药品的比例逐步增加;但总药占比在逐步下降。个人在公立医院的医疗消费，2008年门诊次均药品费为72元，占门诊费的51.3%，2011年的相应数字为93元和51.5%;人均住院药品费2008年为2573元，占43.8%，2011年相应数字分别为2904元和42%。大致的趋势为药品费在增加，所占比例在下降或基本不变。这些数字表明：前几年药品消费较快增长的势头并未明显地控制住，而药占比下降了，这是因为医药费用结构中药品以外的其他消费上涨更快带来的结果。这又恰恰是我们不愿意看到的结果。

只有当药品消费的绝对数量(在承认有过度消费的情况下)下降或至少药品消费的增长幅度下降，从而带来药占比下降(即所谓“双降”)，才是改革所期望的。令人欣喜的是，北京友谊医院和朝阳医院的改革已经在次均费用上表现出这种良性的趋势。但是，这还不够，只有在总体水平上出现这种“双降”的趋势，才能说明次均或人均消费的控制并未受到“分解”行为的影响，确实是控制了过度的药品消费。因为大幅度提高医事服务费，医疗服务提供者作为理性的“经济人”可能表现出的行为就是通过“分解”，尽可能多地增加服务次数。总之，这项改革应该使人群的疾病负担结构不断地趋于合理，要把药品过度消费扭转过来，从而降低总疾病负担。

医院收入结构

医院业务收入结构的变化应能敏感地反映出这项医药分开改革的影响。2010年对13,510家医院的统计，院均总收入为7179万元，其中药品收入为3001万元，占41.8%;2011年21,520家医院的统计，院均总收入为5786万元，其中药品收入为2334万元，占40.3%，比例已有小幅下降。如果增加的医事服务费大体只是弥补取消的药品加成收入，再假设服务提供数量基本不变(即使有变化，在比较时也容易做到这一点)，那么，医院在业务总收入没有明显变化时，除去人工费的纯收入及其比例应会有大幅度的提高，以显示出服务行为发生变化：不是通过卖药或耗材来实现自己的利益，而主要是通过提供技术劳务获得收益。

医院的业务收入总量的变化也能反映出整个社会疾病负担的变化。我们不仅关注个人从自己口袋里的支付，也必须关注整个社会的总支付水平。因此，总额的控制是完全必要的。而总额控制可能带来的问题是提供者在接近总额限制时推诿患者，从而影响可及性。这时，购买者(社会医疗保险)和医政部门的有效监管就显得格外重要。

就医流向结构

患者的流向结构是影响“看病贵、看病难”的重要因素。城市大医院大幅度增加医事服务费，增加了到三级医院看病的成本，这应该有利于将不必要到三级医院就诊的一般“小病”分流到基层医疗机构，扭转过度向城市三级大医院集中的状况。如果医改不能逐步调节患者流向的结构，合理实现分级医疗，则就很难说是“成功”了。

门诊通过增设较高的医事服务费，以平衡取消的药品加成收入;对住院而言，提高各项目服务费已是在所难免。因此，要警惕可能的新一轮费用上涨。这绝非是杞人忧天的事。

只有当药品消费的绝对数量(在承认有过度消费的情况下)下降或至少药品消费的增长幅度下降，从而带来药占比下降，才是改革所期望的。

文章转载自：医药经济报