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美国2018版AASLD乙肝指南内容速递（一）：慢乙肝患者治疗意见更新

近日，美国肝病研究学会（AASLD）官方杂志Hepatology在线发布了《慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗更新：AASLD 2018乙型肝炎指南》(Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance），简称2018版指南。

2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新。和2016版指南不同，2018版AASLD指南由专家组共识意见发展而来，并没有对文献进行正式的系统回顾，也没有组织多学科专家组使用GRADE系统来对证据质量和推荐力度进行评级，它主要基于：①相关话题已发表文献的正式综述和分析；②WHO慢性乙型肝炎患者的预防、关爱和治疗指南；③作者在急性乙肝和慢乙肝方面的经验。

2018年版指南包括以下几个部分：①2016年版指南公布后的治疗进展（特别是磷丙替诺福韦的应用）；②筛查、咨询和预防；③特定病毒学和血清学检测；④未治疗患者的监测；⑤特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者。本期先讲述针对慢性乙型肝炎（慢乙肝）的治疗更新。

慢乙肝患者治疗更新

2018版指南保留了2016版指南中的大部分原推荐内容和注释说明，只在相应地方以醒目的方式列出了更新的内容。为迅速掌握2018版指南的“变化”，这里不再复述2016版AASLD指南的内容，只列出更新部分。

免疫活动期患者的治疗

【2016版指南推荐意见1B】AASLD推荐Peg-IFN、恩替卡韦或替诺福韦酯（TDF）为成人免疫活动期慢乙肝的选初始治疗。

【2018版指南新增】TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的选初始治疗。伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑TAF或恩替卡韦。不推荐TAF用于肌酐清除率＜15 mL/min或透析的患者。

注释说明：

【2018版指南更新】健康成人的ALT正常值上限报告为男性29~33 U/L，女性19~25 U/L。推荐采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ALT的正常值上限来指导患者的管理。

免疫耐受期成人患者的治疗

注释说明：

【2018版更新】免疫耐受状态应通过ALT水平来定义，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ULN，不要使用当地实验室的ULN标准。

NA治疗患者的肾病和骨病方面

【2016版指南推荐意见5】AALSD建议，在肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面，恩替卡韦和替诺福韦相比无差异。

【2018版指南新增】应用TAF时骨骼和肾脏异常率低于TDF。

注释说明：

【2018版指南更新】对于怀疑TDF相关性肾功能不全和/或骨病的病例，应停用TDF，换成TAF或恩替卡韦，要将既往已知的任意耐药考虑在内。

NA治疗时持续低水平病毒血症患者的管理

【2016版指南推荐意见6A】AASLD建议接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗但持续低水平病毒血症（＜2000 IU/mL）的患者继续单药治疗，不管ALT水平如何。

【2018版指南新增】对于接受TAF治疗、持续低水平病毒血症（＜2000 IU/mL）的患者，应继续单药治疗，不管ALT水平如何。

注释说明：

【2018版指南更新】使用当前推荐的选治疗恩替卡韦、TDF和TAF时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和/或仍能检测到HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。

【2018版指南新增】

●恩替卡韦治疗期间病毒学突破的患者，换用或加用TDF或TAF。

●TDF或TAF治疗期间病毒学突破的患者，选换用或加用恩替卡韦，根据既往NA治疗史来选择换用或加用。

●使用非选药物拉米夫定或替比夫定治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用TAF或TDF。

●使用非选药物阿德福韦治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、TAF或TDF。

低水平病毒血症的成人肝硬化患者的管理

【2016版指南注释说明】由于其抗病毒作用和极低的耐药风险、失代偿风险以及严重副作用风险，替诺福韦和恩替卡韦应作为选。不推荐使用低耐药基因屏障药物进行抗病毒治疗，因为耐药的发生可导致失代偿。

【2018版指南新增】TAF应考虑作为另一个选抗病毒药物。

失代偿期肝硬化的管理

注释说明：恩替卡韦和TDF为推荐药物。

【2018版指南新增】TAF在失代偿期肝硬化患者中的应用尚未得到研究，因此限制了对TAF应用于这类患者的推荐。尽管如此，在伴有肾功能不全和/或骨病的失代偿期肝硬化患者中，应考虑使用TAF或恩替卡韦。

妊娠慢乙肝的管理

注释说明：

【2016版指南】在妊娠妇女中得到研究的抗病毒药物仅有拉米夫定、替比夫定和TDF。在这三种药物中，优选TDF以尽量降低治疗期间出现病毒耐药的风险。中期研究显示了TDF在预防母婴传播中的高效性。

【2018版指南新增】TAF尚未在妊娠妇女中得到研究，抗逆转录病毒登记数据库尚未见TAF的妊娠安全性相关数据报告。因此，推荐TAF应用于妊娠妇女的数据还不充分。

儿童慢乙肝的治疗

注释说明：

【2018版指南更新】健康儿童的ALT正常值上限并未充分确定，似乎不仅随性别不同，还因年龄、青春期和BMI而变化。一些报告提示，婴儿期后ALT的ULN为女孩22~31 U/L，男孩25~38 U/L，但并不是所有的研究都将超重儿童排除在外。从慢乙肝管理角度以及与成人推荐保持一致的角度出发，建议采用35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限来指导管理决策。

【2018版新增】TAF尚未在儿童中得到研究。因此TAF在12岁及以上儿童中的应用推荐没有足够的证据支持。

【2016版指南推荐意见9B】AASLD建议ALT水平持续正常的HBeAg阳性儿童（2~18岁）不进行抗病毒治疗。

注释说明：

【2018版指南更新】建议采用35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限来指导管理决策。