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重视 HBsAg 突变隐患 应对乙肝防治新挑战

乙肝是危害人类健康的全球性疾病。世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，据估计全球有 20 亿人感染过乙肝病毒（HBV）；2.57 亿人是慢性 HBV 携带者，其中 75% 的慢性病例来自亚洲。2015 年，乙肝导致全球 88.7 万人死亡，其中大多数死于乙肝并发症（包括肝硬化和肝细胞癌）。

HBV 感染检测常用的血清学标志物包括表面抗原（HBsAg）及其抗体（抗 HBs）、e 抗原（HBeAg）及其抗体（抗 HBe）、核心抗体（抗 HBc）等。其中，HBsAg 是感染后先出现的血清学标志物，预示价值高，是目前临床上应用多的 HBV 感染血清标志物，也是 WHO 公认的判断 HBV 感染的关键指标。然而，由于 HBV 病毒的复制特点，以及乙肝疫苗、抗病毒治疗的广泛应用，HBsAg 突变率高发为乙肝的检测与防治带来了新的挑战。

近日，“HBsAg 突变全球多中心研究解读媒体会”在沪举行，国立台湾大学医学院高嘉宏教授、中国国家卫计委临床检验中心王露楠教授探讨了 HBsAg 突变对临床及实验室检测带来的挑战和影响，HBsAg 突变全球多中心研究负责人、罗氏诊断全球医学科学事务部 Mikael Gencay 博士则分享了该研究成果。

精准有效的检测对乙肝的筛查及治疗过程中的疗效判断、停药时机把握、预后监测和随访都发挥着重要指导作用。随着抗病毒药物疗效与乙肝病毒及其血清标志物水平之间关系的相关研究不断深入，HBsAg 定量检测的临床意义日益受到重视。

在乙肝病毒的复制过程中，病毒 DNA 进入宿主细胞核，在 DNA 聚合酶的作用下，两条链的缺口均被补齐，形成超螺旋共价闭合环状 DNA（cccDNA），cccDNA 是 HBV 复制的初始模板。血清内 HBsAg 的水平与 cccDNA 水平有一定相关性，HBsAg 水平的下降不仅反映了 cccDNA 转录或 mRNA 转译的减少，同时也预示着宿主对 HBV 复制实现了免疫控制。因此，HBsAg 水平是抗病毒治疗成功的早期指标，其下降速度和幅度可预测治疗的长期疗效。

研究数据显示，对于低水平 HBV DNA（＜2,000 IU/mL）的患者而言，HBsAg 水平是一个重要风险因素。当患者 HBsAg 水平小于 1,000 IU/mL，每年罹患肝癌的风险为 0.06% 左右；而当 HBsAg 水平超过 1,000 IU/mL 时，罹患风险提高了 5 倍，增至 0.33%。

尽管 HBsAg 具有重要临床价值，但在实际应用中仍面临诸多挑战。由于 HBV 复制周期快且聚合酶易错配，在内源性（宿主免疫清除）和外源性（疫苗和抗病毒药物）的选择性压力作用下，容易选择出逃避突变株。因选择性及天然产生的、或经治疗诱导的前 S/S 基因组区域突变在慢性 HBV 感染患者中非常常见。HBsAg 突变会导致患者 HBsAg 检测结果为阴性，但其血清和 / 或肝脏中仍存在 HBV DNA，这种情况称为隐匿性 HBV感染（OBI）。

高嘉宏教授（国立台湾大学医学院）指出：“OBI 患者如果作为献血者或肝移植供体，将会对输血和手术安全构成重大隐患。同时，HBsAg 突变会加速隐匿性乙型肝炎向肝硬化、肝癌进展，并引发免疫抑制后的 HBV 再激活，导致检测试剂漏检、疫苗保护失败、抗病毒治疗失败等，对疾病进展和疗效判断造成严重影响。因此，临床需要更精准的检测，尽早发现这类患者。”

王露楠教授（中国国家卫计委临床检验中心）分享了一项针对中国献血者隐匿性乙肝 S 基因相关突变的血清学特征研究。该研究共分析了 998 份 HBsAg-/HBV DNA+ 样本，结果显示：70.3% 的样本 HBV DNA 定量结果小于 20 IU/mL，仅有 2.4% 的样本 HBV DNA 定量值大于 200IU/mL；这些样本中常见的血清学模式是抗 HBc、抗 HBe 同时阳性和单独抗 HBc 阳性；OBI 样本中常见的基因型为 B 和 C；有 92.24% 的 OBI 样本发生了突变，高于 HBsAg 阳性菌株发生突变的情况。

王露楠教授表示：“OBI 的发生与 S 基因突变有关，且 OBI 患者的突变率更高，这对实验室检测能力提出了新的挑战。血清学检测试剂的设计不仅要满足灵敏度和特异性，还要具备 HBsAg 突变检测的能力，将漏检的可能性降到低。传统的酶联免疫吸附试验（ELISA）的突变检测能力有待提高。目前结果显示电化学发光法（ECL）具有优异的 HBsAg 突变检出能力。”

会上，Mikael Gencay 博士介绍了 HBsAg 突变全球多中心研究的背景和成果。该研究次采用真实临床患者样本，排除以往使用实验室制备的“重组”HBsAg 蛋白可能存在的潜在偏倚，纳入 1,553 例来自非洲、亚洲、欧洲、美洲、拉丁美洲、中东等全球不同流行地区，且涵盖各种重要基因型的 HBV 感染患者样本，包括来自中国的 407 例 HBV 感染患者样本。

研究发现，超过 70% 的样本发生了 HBsAg 突变，且全球范围内不同流行地区及不同基因型中总体突变率无显著差异。其中，大部分中国患者样本为基因型 C，而多位点突变频率在基因型 C 感染的人群中更高。在中国样本中还发现了 136 种特有的突变（全球共 345 种突变），10 余种新的突变体（全球共 62 种）；在超过 30% 的中国患者样本中发现了 47 种位于“a”决定簇区域的特有突变，这是对于诊断及临床都非常重要的区域，可能与宿主免疫反应差有关，也可导致慢性 HBV 感染，还可导致假阴性诊断结果。除此之外，与 G145R 突变相关的疫苗及诊断逃逸在中国样本中的发生比例更高，为 4%，而全球比例为 2%。

研究还对四种 HBsAg 商业试剂（包括罗氏诊断 Elecsys HBsAg II 免疫检测、两种基于磁珠颗粒的 HBsAg 免疫检测以及 HBsAgELISA 检测）进行了性能比较分析。Elecsys HBsAg II 的灵敏度高，达到 99.94%，并成功识别出研究中所有（含突变体）的真实临床患者样本，证实了 HBsAg 突变对该试剂的检测性能没有影响。Mikael Gencay 博士表示：“研究证明，HBsAg 突变在 HBV 感染患者中非常常见且具有较高的发生率——比之前所报道的数据高出 3 倍。对于存在大量 HBsAg 突变患者的情况，使用 Elecsys HBsAg II 免疫检测对患者进行管理是非常安全、可靠的。”

Elecsys HBsAg II 定性和定量检测试剂均采用独特的抗原抗体反应体系设计，并使用 3 种单克隆抗体和 1 种多克隆抗体的组合，能够检测到目前所有已知的 HBV 血清型，并有利于提高 HBsAg 突变的检出能力，对HBV 感染的筛查、诊断和监测具有重要价值。