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实施“两票制”势在必行

自国务院医改办1月9日下发两票制试行方案以来，全国31个省市自治区已有2/3落实了两票制方案。两票制的执行意味着要对既往复杂的药品流通配送进行大洗牌，也正因如此，该政策的落地势必会在执行层面面临诸多前所未有的阻碍。因此对于两票制的执行方案，国务院医改办在一开始就留了一个调整窗口：“各地可结合实际制定实施细则，执行过程中出现的新情况和新问题，请及时向国务院医改办报告。国务院医改办将会同有关部门根据试行情况，进一步完善相关政策。”

分析各地陆续印发的方案，会发现有这样一个规律：经济发达地区对方案会进行全面的本地化，方案逻辑严谨周密，具体执行上灵活周到。在江苏、浙江以及广东等用药规模大、药企集中的地区，政府与企业背后的利益权衡与博弈往往盘根错节，这对政府制定方案是个大考验，毕竟方案的一个细微漏洞或者是具体执行环节中出现卡顿，其影响都难以挽回。或许正是因为有这方面的顾虑，目前北京、广东、上海均未发布方案。

突破国家版方案的有两种情况，一种是更加严格，比如山西在原国家版条例的基础上加了不少限制——需要“两票制”证明专用章、规定“不得委托非药品经营企业推广销售药品”等，青海、陕西更是将耗材也纳入两票制范围；另一种情况则是趋于宽松，比如海南可以按每个药品来界定生产企业，重庆、广西允许将境内总代视为生产企业，区区一个“内”字拯救了进入这两个地区的国内总代。

更多地区对两票制方案的制定是按兵不动式的“中规中矩”，或许是想先试水，走一步试一步，具体分析试出来的问题，再结合未来国家版的调整做出应对。这种中规中矩的表现，如果解读为政府的态度是“消极”的，执行两票制是逆势，那就大错特错了。

安徽是全国第一个响应国家政策并且执行两票制的地区，当时没有过渡期，这种突袭给没有准备的当地药企带来不少麻烦。所以毫不意外，一开始安徽执行得并不顺利。2016年11月1日安徽正式执行两票制，12月下发《关于扎实推行两票制有关问题的通知》，进一步对执行细节作补充；2017年4月，有关部门通知要对两票制进行专项检查，同时把之前对生产企业认定的一个大漏洞补上，给之前不少以为在安徽捡了宝而布局的厂商来了个暴击；6月，安徽发布开展两票制执行情况调研通知，官方希望借此发现问题、困难，为下一阶段的工作提供决策依据。

从以上安徽的做法至少可以看出三点：1、政府执行两票制态度坚定；2、对执行两票制确实是有诚意的，及时解决两票制执行中出现的问题漏洞；3、在两票制的前提下，政府会考虑企业的合理化建议，终目的是两票制的顺利运行。

10年前，两票制的理念在广东诞生，但历经2007、2008、2009、2013年四次药品招标采购方案的争论和更迭，政策始终无法在广东落地执行。或许正是因为两票制有这样的黑历史，至今仍有不少人认为两票制迟早会像之前的例子一样无法执行，以政府知难而退告终。今年5月，国务院两次针对两票制的沟通会更是被解读为两票制将有本质上的调整甚至消失。然而这两次沟通会的目的并非如此：5月5日，国家卫计委药政司召集药品生产企业、流通企业和医疗机构的代表，开了两票制座谈会，该座谈会的主要目的是收集当前政策执行过程中的问题。5月8日，中国外资协会与国务院医改办就两票制相关问题举行了沟通会，主要目的也是收集政策执行过程中预料之外的问题，为进一步调整、完善做准备。

正如开头所说，两票制的目的就是洗牌，这么大规模的洗牌，其过程肯定会有实操层面的阻碍。从公开信息中可以得知，政府正在积极处理这些阻碍，终是要让两票制运行顺利，达到压缩流通环节、提高行业集中度、降低药价的目的。

从各地出台文件的速度及范围来看，各医改试点省基本上按照国家卫计委的进度来进行，非医改试点省份也抢在6月份前出台方案，有些省份甚至是党政一把手来主抓两票制的落实，这与2015年药品采购7号文的推进执行情况不可同日而语。

10年前，医改还没有清晰的轮廓，无论是市场还是政策环境，都不支持这一大规模的洗牌动作。但是如今，两票制至少在福建、安徽这两个率先实施的地区被证实是可以运行的。如果至今仍对两票制持怀疑态度，自欺欺人地留守舒适区，或许这里就是以后绝望的孤岛。

正在执行两票制的地区：福建、安徽、重庆、青海

7月正式执行的地区：陕西

8月正式执行的地区：山西

9月正式执行的地区：辽宁、天津、黑龙江、吉林、广西

10月正式执行的地区：四川、湖南、浙江（征）、甘肃

11月正式执行的地区：海南、河北、内蒙古（征）

预计2018年1月执行：湖北

与采购同步：江苏（征）、贵州