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乙肝治疗国际水准与中国现状

【前言】一期的美国《胃肠病学当前观点》综述了自2010年以来国际上针对慢性乙型肝炎诊治的进展，而另一篇我国学者就目前国内乙肝治疗水平的差异进行的分析文章也于本月在线发表在《欧洲胃肠病学与肝脏病学杂志》。两者对比，看看我们与世界水平的差距在哪……

>>> 国际水准

文献标题：New advances in chronic hepatitis B.

文献来源：Curr Opin Gastroenterol. 2012 May;28(3):193-7.

期刊影响因子：4.107

2012年5月份的《Current opinion in gastroenterology》(胃肠病学当前观点)刊发了慢性乙型肝炎(乙肝)进展的综述文章，对近期慢性乙肝的自然史、监测及免疫接种、治疗适应证及其终点以及特殊人群的治疗策略等方面进行了全面的阐述。

流行病学及自然史

全球慢性乙肝感染者逾3亿5千万，每年有60万人因肝纤维化和肝癌死亡。67%的美国患者和近90%的欧洲患者并未意识到自己感染了乙肝病毒。

中国台湾一项研究对3653例乙肝表面抗原(HBsAg)阳性患者随访逾19年后发现，女性、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平≥45 IU/L、HBV DNA水平<10^4 copies/ml、乙肝病毒B基因亚型、前C区变异与乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清清除率较高相关。

监测及免疫接种

目前指南推荐所有慢性肝病患者均应接受甲肝、乙肝疫苗接种，但在上述美国人群中，仅有32%的患者接种了乙肝疫苗，甲肝疫苗接种比例仅为20%。美国免疫接种实施咨询委员会推荐所有19~ 59岁糖尿病患者接种乙肝疫苗。

治疗

新型抗病毒药物治疗方法进展缓慢。目前有7种获批乙肝疗法，包括干扰素、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。乙肝病毒耐药限制了核苷(酸)类似物的治疗有效性。

药物治疗依从性差是病毒学突破的常见原因，初患病和年轻患者的治疗依从性较差。一项研究发现，84例接受拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦治疗的患者，在治疗终点实现终止治疗的4个月后，42%的HBeAg阳性和47%阴性患者病毒学复发。

特殊人群治疗

妊娠女性 近期一项针对2356例由HBsAg阳性母亲分娩的新生儿研究发现，9.26%由HBeAg阳性母亲娩出的新生儿，其HBsAg为阳性。为降低病毒垂直传播率，乙肝病毒高载量HBeAg阳性女性应在其妊娠晚期接受抗病毒治疗。替比夫定和替诺福韦无明显致畸性。

合并HIV感染 8.4%人类免疫缺陷病毒(HIV)患者的HBsAg检出为阳性。对于此类患者，替诺福韦、拉米夫定或恩曲他滨是常用的抗病毒药物。

失代偿性肝硬化 近期一项前瞻性研究比较了恩替卡韦与阿德福韦，对失代偿性肝硬化的疗效。两种药物的疗效和耐受性均获证实;在HBV DNA抑制和ALT正常化方面，恩替卡韦效果更佳。

肝移植 乙肝免疫球蛋白(HBIG)和抗病毒药物用于肝移植术后患者， 可使慢性乙肝复发率降至1%以下，但HBIG价格昂贵、且需要规律注射。一项前瞻性研究对80例接受恩替卡韦治疗的肝移植术后患者分析后发现，98.8%的患者在治疗2年时，其HBV DNA检测不到，91%患者的HBsAg为阴性，提示恩替卡韦单药治疗有效。

>>> 中国现状

文献标题：A survey on the current trends in the management of hepatitis B in China.

文献来源：Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 May 6. [Epub ahead of print]

期刊影响因子：1.598

目前由于地域或医疗资源、水平等的分布不均，造成我国专科医生与全科医生对慢性乙型肝炎的监管差异，就此问题，一项由中国作者对120位医生的调查研究发现：在我国，尤其是乡村或诊所医生对慢性乙肝管理不足。此项研究5月6日在线发表于《European Journal of Gastroenterology & Hepatology》(欧洲胃肠病学与肝脏病学杂志)。

研究结果显示，51.8%的医生可正确识别慢性乙肝治疗指征，42.5%的医生可正确描述治疗终点。

84.2%的医生用HBV DNA监测治疗，77.5%的患者接受了HBV耐药试验。

在治疗方面，27.5%的医生对HBeAg阳性初治患者予以干扰素或聚乙二醇干扰素治疗。93.3%的医生对HBeAg阴性的患者推荐口服抗病毒药物。分别有84.2%、56.7%、36.7%、60.8%和30%的医生有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、干扰素和聚乙二醇干扰素用药经验。

与全科医生相比，胃肠科和肝病科医生更倾向于推荐患者接受抗病毒治疗，以及建议患者每3个月检测HBV DNA(图)。